Пропонуємо до вашої уваги коментар щодо прийнятого 19.10.2017 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від Ніни Чалої, професора кафедри маркетингу та управління бізнесом Національного університету "Києво-Могилянська академія", доктора наук з державного управління, співавтора Доктрини збалансованого розвитку «Україна 2030».

Що має бути результатом реформи охорони здоров’я?

Ніна Чала:
«Насамперед маємо абсолютно чітко виходити з раціональної поведінки і беземоційного прийняття державних рішень. Що це означає: при прийнятті державно-управлінського рішення необхідно ідентифікувати проблеми, проаналізувати її, визначити принципи її розв’язку, розробити декілька альтернативних рішень, оцінити альтернативи, обрати ту, яка є найкращою; оцінити її наслідки і ризики, насамкінець підготувати алгоритм впровадження найкращого рішення.
Що ми маємо з медичною реформою? Щодо аналізу проблеми, розробки концепції реформування охорони здоров’я – ця робота була виконана. Водночас у те, що назвали реформою охорони здоров’я було покладено хибне твердження і логіку. Пояснимо це на прикладах.»

1. Що має бути результатом реформи охорони здоров’я?

Покращення здоров’я населення, зростання тривалості життя, зменшення смертності, зменшення малюкової смертності. Так ось, здоров’я населення залежить не тільки від системи охорони здоров’я, але й поведінки особи, навколишнього середовища. Таким чином, зводити реформу охорони здоров’я до тези «гроші ходять за пацієнтом» - це хибний шлях. У логіці людиноцентричної моделі головною цінністю є людина, її життя і здоров’я, виходить, що найкращий лікар – це той, у якого люди не хворіють, відповідно йому треба платити, коли люди не хворіють. Це якщо говорити про первинну ланку.

2. Час і алгоритм впровадження реформи.

Наведемо приклад з іншої сфери. Багато хто може пригадати як впроваджували Євро. Скільки часу на це знадобилося, скільки часу були безготівкові розрахунки у подвійній валюті: валюті країни і Євро, потім перейшли тільки на безготівкові розрахунки у Євро і потім готівкова Євро. Але найголовніше: всі знали коли це відбудеться, як це відбудеться, що робити. У першу чергу впадає у око комунікації і робота з населенням, навчання професіоналів, які працюють у цій сфері. Що маємо з медичною реформою: голосуємо 19.10.2017, вступає у дію 01.01.2018. Це порушення, мінімум трьох серйозних документів: Конституція України, Бюджетний кодекс України, Основи законодавства України про охорону здоров’я. Якимось дивним чином час прийняття документу, який називається Закон України Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення збігається з бюджетним процесом. Саме тому випливає висновок, що це не реформа охорони здоров’я, а скорочення витрат державного бюджету на охорону здоров’я.

3. Гроші.

На реформу охорони здоров’я в Україні Світовим банком було виділено у 2015 році 214,73 млн. дол. США, які лягли Україні на зовнішній борг. Отже, виникає питання, чи дійсно за ці гроші треба було поспіхом і маніпулятивно приймати такий закон? Чи це ефективне і оптимальне витрачання кредиту Світового банку, який ми будемо повертати з відсотками. Чи дійсно за кредит Світового банку спромоглися зробити два Закони України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» (про автономізацію закладів охорони здоров’я) і проголосований Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». По суті обидва закони зводяться до трансформації фінансових потоків.

У профілі конкурентоспроможності України, який складає Всесвітній економічний форум, система охорони здоров’я оцінено у 6 пунктів з 7, а розвиток фінансового ринку та інститутів у 3.

4.Чи скасовуються із запровадженням терміном співоплата інститут безкоштовної медицини в Україні, як про це повідомлено у висновку Головного науково-експертного управління Верховної Ради?

Треба обережно ставитися до термінів, які використовуються: безкоштовно і безоплатно – це дві великі різниці. У державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно згідно Конституції України. Отже, маємо питання, чи медична допомога відрізняється від медичної послуги. І, якщо йдеться про медичну послугу, то ось якраз вона і має бути оплачена.

Під час розгляду документу у залі термін співоплата було виключено з тексту законопроекту, який приймався. Це можна було почути з прямої трансляції, водночас не оприлюднено остаточний кінцевий текст закону, який було прийнято. Бо правки обговорювалися три дні і остаточний документ ще ніхто не бачив. Повторюся бачили законопроект, слухали розгляд цього законопроекту, чули які поправки було прийнято, які відхилено.

Водночас фактично наявність різних пакетів медичних послуг вводить співоплату, навіть якщо цей термін і відсутній в остаточному тексті. Це порушує Конституцію. Відповідно, даний документ є неконституційним.

Конституція України (http://zakon3.rada.gov.ua/la…/show/254%D0%BA/96-%D0%B2%D1%80)
Стаття 49. Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.
Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.

Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» стаття 3 (http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/2801-12) медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами;

5. Слово страхування використовується в тексті ЗУ про мед реформу понад 100 разів. Чи посилюється роль держави в цьому процесі?

Будь-який новоприйнятий Закон в Україні треба починати читати з прикінцевих положень, тому що доволі часто там приховано мету прийняття документа. Маємо у прикінцевих положеннях прийнятого закону: КМУ доручено впродовж трьох місяців опрацювати питання запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Маємо очікувати впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, чекаємо в який спосіб це буде зроблено. І це зайвий раз підкреслює необхідність слідувати технології при прийнятті державних рішень: логічно було би спочатку визначити правила гри, впровадити загальнообов’язкове державне медичне страхування, акумулювати ресурс, а потім переходити до впровадження співоплати за послугу.

На що треба ще звернути увагу, - це на розвиток фінансового ринку. Чому у медичній реформі пригадують фінансовий ринок, бо це механізм зменшення високої ризиковості в охороні здоров’я. Багато кого турбує питання, чи не відбудеться з фондом медичного страхування те саме, що й з пенсійним фондом? Як буде накопичуватися цей фонд, чи він раптом не збанкрутує?

Зверніть увагу ще на структуру доходів населення у 2016 р., що 36% населення живе за рахунок соціальної допомоги, як буде здійснюватися державне медичне страхування для цієї групи осіб? За рахунок кого? Отже, запроваджується легальне збідніння працюючого населення. Працювати легально офіційно у такій парадигмі не вигідно, не має сенсу. Структура доходів населення, %

6. Введення поняття Державний гарантований пакет.

Перед тим, як відповісти на питання звернемося до дослідження Світового банку 2010 року 15% пацієнтів в Україні не змогли одержати своєчасну необхідну медичну допомогу, в основному через високі ціни на її надання. Це означає, що у 2010 році 15% пацієнтів, тобто продіагностованих випадків, відмовилися від лікування через неплатоспроможність. Після 2010 року рівень добробуту населення ще більше знизився, тож маємо очікувати погіршення здоров’я населення, зростання запущених випадків захворювань, відмову від лікування. Тут треба пригадати реформу охорони здоров’я у Грузії, хоча наші реформатори і кажуть, що в Україні інакше, тим не менш у перший рік реформи охорони здоров’я різко зросла смертність, власне це одна із причин за яку цю реформу критикує ВООЗ.

Що ще викликає напруження у понятті Державний гарантований пакет медичних послуг? Це те, що він буде переглядатися кожного року і регулюється Законом України про Державний бюджет. Це означає, що заклади охорони здоров’я і хворі стануть заручниками бюджетного процесу, а ще точніше бюджетної ночі. Більше того, будь які поточні зміни до бюджету можуть привести до перегляду Державного гарантованого пакету медичних послуг. Кому цікаво, можете подивитися скільки впродовж року вноситься правок до державного бюджету. На жаль, в традиціях української держави не виконувати свої гарантії, що підтверджується недофінансуванням статей бюджету. Впевнена, що буквально кожен повнолітній громадянин може пригадати, коли по відношенню до нього держава цинічно не виконала свої гарантії. У випадку з медициною, з необхідністю лікуватися не виконання гарантій, внесення змін в цей Державний гарантований пакет медичних послуг може означати банкрутство родин, або інші фатальні наслідки. Сюди хочу додати вже існуючу в Україні медичну бідність, а також сортування карток на «хворий може лікуватися», «хворий хоче лікуватися».

І останнє, передбачено, що на Державний гарантований пакет медичних послуг буде виділятися не менше 5% ВВП. Чекайте, а скільки буде витрачатися загалом на галузь охорони здоров’я? А це достатньо? А скільки треба? На підставі яких даних розраховано 5%, чому не 8%, чи 4,5? Ми не знаємо скільки населення маємо, звідки ми знаємо чим наше населення хворіє, може захворіти і скільки грошей треба на покриття критичних витрат в охороні здоров’я?

Програма медичних гарантій затверджується Верховною Радою України у складі закону про Державний бюджет України на відповідний рік.

Обсяг коштів Державного бюджету України, що спрямовуються на реалізацію програми медичних гарантій щорічно визначається у законі України про Державний бюджет України як частка валового внутрішнього продукту (у відсотках) у розмірі не менше 5 відсотка валового внутрішнього продукту України. Закон України Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення (проект, який було проголосовано 19.10.2017)

7. Чи буде дієвим у мед реформі принцип гроші ходять за пацієнтом?

Ми вже маємо в освіті принцип «гроші ходять за студентом», відповідно у медицині «гроші ходять за пацієнтом», а на приклад у пеніциарній службі за ким будуть ходити гроші? Я принципово стою на позиції, що лікар – це не менеджер з продажу. Гарний лікар – це лікар у якого його пацієнти здорові, або дуже швидко одужують. Це означає, що вони приписані до лікаря, якщо ми говоримо про сімейного лікаря, але не часто до нього звертаються. З іншого боку, якщо ми говоримо про спеціалізовану допомогу, то як тільки пацієнта направлять до іншого спеціалізованого, чи високоспеціалізованого лікаря, так відразу за цим пацієнтом і підуть гроші до іншого лікаря. Що це означає: складнощі з потраплянням на другу і третю ланку медичної допомоги. Тому мені принципово вислів «гроші ходять за пацієнтом» не подобається. Я переконана, що оскільки в основі розробки документів були англомовні інформаційні джерела, то цей вислів до нас потрапив як так би мовити «складнощі перекладу».

Друга теза: лікар повинен мати ресурси для амортизації і закупівлі нового обладнання, підвищення кваліфікації. Зараз це фінансується з ресурсів фармацевтичних компаній, міжнародної допомоги, грандів. Реформа охорони здоров’я відбудеться (фактично відбулася), ще рік-два будуть надходити гроші на підтримку реформи, а потім, це буде перекладатися на собівартість послуги.

8. Чи є такі побоювання, що лікарі виступають проти реформи та будуть чинити перешкоди її впровадженню, оскільки не можна буде брати хабарі?

Я не вважаю, що лікар дорівнює хабар. Тут ми впираємося у розуміння, що саме вважати хабарем. Якщо подивитися на заробітню плату лікаря, то вона може складатися з формальної заробітної плати, яку сплачує установа; неформальної вдячності пацієнтів; матеріального стимулювання фармацевтичних компаній (чи інших партнерських організацій); гонорари за наукову роботу і участь у дослідженнях за міжнародними проектами, або проектами фармацевтичних компаній; викладацька діяльність.

Питання 1: чи кожен лікар має такі можливості, тобто чи у роботі кожного лікаря присутні перелічені мною складові? Чи лікар повинен десь підпрацьовувати додатково? 2. Що саме з переліченого є хабар і чи впливає закон на зникнення цієї складової?

Я не бачу в який спосіб прийнятий документ унеможливлює отримання цих складових. І ще раз повторюся, що не хочу узагальнювати всіх лікарів. Лікарі проти тому, що вони не розуміють фінансування установ через два місяці. Якби спочатку було мобілізовано фінансові ресурси, зроблено аудит у галузі і пояснено механізм реалізації, я думаю, що більшість дискусійних питань було би знято.

9. Принцип гроші йдуть за пацієнтом пов’язують із можливим скороченням лікарень. Чи є в цьому сенс?

Це зрозуміло, бо по-перше, у нас забагато, за оцінками ВООЗ ліжок у лікарнях, а також завелика кількість днів перебування хворих у лікарнях. Тож це має бути скорочено. Але це питання не тільки до лікарів і лікарень, але і до технології лікування, інфраструктури, доступу до медичних послуг, тощо.

Зрозуміло, що якщо пацієнтів на всі лікарні не вистачить, то лікарні закриють. Тому будемо спостерігати як з карти поступово зникнуть невеликі населені пункти.

Також однією з проблем, якої ми не торкнулися, це зміна профілю лікарні, а також заклади охорони здоров’я санаторного типу. Перша ситуація – це що робити, якщо у закладі недостатній контингент хворих? Шукати хворих в інших місцях: з одного боку можливість залучення хворих на лікування на комерційній основі, з іншого – загроза перепрофілювання закладу. Це виклик, до якого готові не всі заклади і безумовно тут також має бути пояснення, прийняття рішення, розвиток інфраструктури, у тому числі і закупівля реанімаційних гелікоптерів.

10.Чи вистачить грошей на реформу та запропоновану нардепом БПП Сергієм Березенком?

Чому ми не хочемо фінансувати ліжка у лікарнях, але з радістю зголошуємося фінансувати кабінети чиновників МОЗ? В умовах дефіцитності ресурсу треба бути ощадливим щодо створення нових адміністративних структур, які не створюють цінності для пацієнта. В умовах дефіцитності ресурсу не треба його витрачати на виконання адміністративних функцій. Перелічені функції нової структури перекликаються з функціями МОЗ, тому виникає питання доцільності створення ще однієї структури, яка самостійно буде розпоряджатися колосальним ресурсом. У наших реаліях інакше, як ланку для нової корупційної схеми у сфері закупівлі медичних послуг, значення цієї структури не видно.

А щодо того, чи вистачить грошей. У сфері охорони здоров’я є гроші державного та місцевого бюджету, фармацевтичних компаній, пацієнтів, міжнародних організацій. На справді це дуже потужний ресурс!

11. Чому посли країн Великої сімки (G7) у спільній заяві висловили свою підтримку плану реформи охорони здоров'я в Україні?

Реформа охорони здоров’я – це найбільш очікувана реформа, вона торкається кожного. Вітчизняна система охорони здоров’я має значні неефективні витрати в середині системи охорони здоров’я, тому якщо скоротити ці витрати, то теоретично держава стане більш ефективна.

Отже, на справді реформа охорони здоров’я на часі, шкода тільки що вона так впроваджується, що не запрацює належним чином і потім прийдеться перероблювати.

Зворотній зв’язок:
Директор з комунікацій Доктрина збалансованого розвитку «Україна 2030»
Денис Маркішев
+38 067 517 60 03
[email protected]
[email protected]